Blefaroplastia: quando o convênio cobre?

O convênio cobre a blefaroplastia quando ela é funcional, ou seja, quando o excesso de pele da pálpebra superior, a dermatocálase, ou a queda da pálpebra, a ptose, reduzem o campo de visão. A comprovação é feita com laudo oftalmológico e exame de campimetria. Quando o objetivo é só rejuvenescer o olhar, a cirurgia das pálpebras é estética e fica fora da cobertura.

O que separa funcional de estético

A lei dos planos de saúde, a Lei 9.656/1998, exclui procedimentos estéticos da cobertura obrigatória. O Rol da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, lista a correção cirúrgica de ptose palpebral e de dermatocálase entre os procedimentos oftalmológicos com cobertura, e as operadoras aplicam critérios clínicos para autorizar.

Os critérios mais usados em auditoria e em perícia são a perda de campo visual superior documentada na campimetria, a distância entre a margem da pálpebra e o reflexo da pupila reduzida, e fotos mostrando a pele apoiada sobre os cílios. Queixas de peso nas pálpebras, cansaço visual no fim do dia e necessidade de levantar a sobrancelha para enxergar reforçam o pedido, mas sozinhas não bastam.

A pálpebra inferior quase nunca entra: bolsas e flacidez abaixo do olho não atrapalham a visão, por isso a blefaroplastia inferior é considerada estética na quase totalidade dos casos.

Como pedir a cobertura

1. Consulte um oftalmologista ou um cirurgião plástico com RQE, o Registro de Qualificação de Especialista, e peça o laudo com o diagnóstico de dermatocálase ou ptose e a descrição do prejuízo funcional.
2. Faça a campimetria computadorizada com e sem a pálpebra elevada por fita. A diferença entre os dois exames é o que demonstra a perda de campo.
3. Envie ao plano o pedido médico com o código do procedimento funcional, o laudo, a campimetria e as fotos.
4. Se houver negativa, peça por escrito o motivo. A operadora é obrigada a informar. Com a negativa, você pode abrir reclamação na ANS e, se precisar, buscar orientação jurídica.

O que esperar na prática

Quando o plano aprova, a cobertura é da correção funcional da pálpebra superior, no hospital credenciado e com cirurgião da rede, que pode ser oftalmologista ou cirurgião plástico. Se você quiser fazer a inferior junto ou escolher um cirurgião fora da rede, essa parte é particular. Muitos cirurgiões combinam os dois, com a parte estética orçada à parte.

Não há como prometer aprovação: cada operadora avalia o laudo e o caso. O guia de blefaroplastia do portal explica a cirurgia, a anestesia, a recuperação e o que entra no orçamento quando a via é particular.