Convênio cobre prótese de silicone?

Quando o objetivo é estético, o convênio não cobre a prótese de silicone nem a cirurgia. A cobertura passa a ser obrigatória quando a prótese faz parte de uma reconstrução da mama, como depois de uma mastectomia por câncer. Em casos de malformação, como assimetria grave ou mama tuberosa, o plano analisa caso a caso, com laudo médico.

A regra vem da lei dos planos de saúde, a Lei 9.656/1998, que exclui procedimentos estéticos da cobertura obrigatória e, no artigo 10-A, obriga o plano a cobrir a cirurgia plástica reconstrutiva da mama em caso de câncer. Uma alteração de 2013 estendeu a cobertura à simetrização da outra mama e à reconstrução do complexo aréolo-papilar. No SUS, a Lei 9.797/1999 assegura a reconstrução mamária a quem passou por mutilação total ou parcial por tratamento de câncer.

Quando o plano é obrigado a cobrir

A cobertura vale para a reconstrução da mama operada por câncer, inclusive quando a mastectomia foi preventiva por indicação médica, e para a cirurgia na mama contralateral quando o cirurgião entende que ela é necessária para o equilíbrio do resultado. A prótese entra no pacote como material ligado ao procedimento, sem custo extra para a paciente.

Há situações intermediárias. Malformações congênitas, como a síndrome de Poland, a mama tuberosa e a assimetria acentuada, não estão escritas na lei com esse nome. Muitos planos cobrem quando o laudo descreve o caso como reparador e não estético. Quando o plano nega, a paciente pode registrar reclamação na ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, e parte desses pedidos acaba na Justiça. Não dá para prometer resultado nessa via.

O que o convênio não cobre

A mamoplastia de aumento para ganhar volume, a troca de prótese colocada por motivo estético e a retirada de uma prótese estética sem complicação ficam fora da cobertura. Quando há complicação, como rotura ou contratura capsular, alguns planos cobrem a retirada e outros não. A FDA, a agência americana que regula os implantes, lembra que a remoção ou a troca podem não ser cobertas por seguros de saúde, e no Brasil o cenário é parecido.

Se a sua cirurgia for estética, o caminho é o orçamento particular. Peça tudo por escrito e itemizado: honorários do cirurgião, anestesista, hospital, prótese com marca e registro na ANVISA, exames e retornos. O guia de prótese de silicone do portal explica a cirurgia, a recuperação e o que compõe o preço.